引言
轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理診斷，需結(jié)合臨床、形態(tài)學及必要的特殊檢查，后者如免疫組化。稍有經(jīng)驗的病理醫(yī)師都會知道，敏感性和特異性俱佳的免疫組化指標并不多見，實際應用中必須警惕相關診斷陷阱。
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病理醫(yī)師、病理技師、病理學教師、臨床醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師、規(guī)培學員、在校醫(yī)學生、患者、健康人群。
簡介
病理醫(yī)師都知道，惡性黑色素瘤以“模擬”其他腫瘤的形態(tài)及免疫表型而臭名昭著。對于肺癌的組織病理診斷來說，免疫組化p40陽性是鱗狀細胞癌的診斷基石，關于該抗體的應用陷阱極為罕見！不過，法國病理醫(yī)師Thierry就曾在國際免疫組化及分子形態(tài)學會（International Society for Immunohistiochemistry & Molecular Morphology）官方期刊《Appl Immunohistochem Mol Morphol》雜志報告了一例惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移至肺而表達p40的案例。為幫助大家更好的了解相關知識點并避免實際工作中的誤診誤判，我們將該文要點編譯介紹如下。
病例展示
患者66歲，既往吸煙，因腦部多發(fā)病變、考慮為出血性腦轉(zhuǎn)移灶而入院。既往無惡性腫瘤病史。肺部發(fā)現(xiàn)一26mm腫物，CT引導下粗針穿刺活檢。
組織學檢查為惡性腫瘤，細胞具有非典型，無明顯腺泡分化或鱗狀分化；一處活檢邊緣可見胞質(zhì)內(nèi)色素顆粒。免疫組化檢測，瘤細胞表達S-100、Melan-A、HMB-45及SOX10。
值得注意的是，80%的腫瘤細胞表達p40，且p40陽性的腫瘤細胞也表達前述黑色素標記。所有腫瘤細胞均不表達TTF-1。80%以上的腫瘤細胞表達AE1/AE3。相關免疫組化指標的檢測均有陽性對照。
圖1. 活檢組織學所見；免疫組化表達p40（B）。
圖2. 該腫瘤免疫組化還表達Melan-A（左上）、S-100（右上）、HMB-45（左下）、SOX10（右下）。
分子檢測，證實BRAF的15號外顯子有體細胞性c.1742A>C致病亞型，CDKN2A有c.283C>T種系點突變。因此本例最終診斷為轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，伴p40異常表達。不過，仔細檢查后，未見原發(fā)惡性黑色素瘤病灶。確診數(shù)日后，患者去世。
小結(jié)
免疫組化p40對于肺鱗狀細胞癌的診斷來說，高度特異且敏感；按照本文原作者所述，文獻中尚無惡性黑色素瘤表達p40的報道，這應該是第一例相關報道。
雖然p40在肺腺癌鑒別診斷時的特異性接近100%，但該標記畢竟并不完全是鱗癌所特有。文獻中有過鼻腔鼻竇小圓細胞腫瘤表達p40的報道，在嗅神經(jīng)母細胞瘤、鼻腔鼻竇未分化癌、腺樣囊性癌、INI1缺失型鼻腔鼻竇癌、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、Ewing肉瘤可有局灶陽性表達。文獻中還有過乳腺分葉狀腫瘤及轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)葉細胞腫瘤表達p40的報道。
對于轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的診斷來說，一般需要聯(lián)合多種免疫組化標記。對于本例來說，黑色素標記均為陽性，強烈提示為惡性黑色素瘤。尤其HMB45和Melan-A更是高度特異。結(jié)合本例形態(tài)學可見黑色素顆粒的情況下，本無需做p40免疫組化。不過實際工作中，罕見情況下惡性黑色素瘤診斷中也要加做p40免疫組化，如鑒別皮膚梭形細胞腫瘤：有研究稱，發(fā)生于皮膚的10例促纖維結(jié)締組織增生型惡性黑色素瘤中，p40均為陰性。不過，惡性黑色素瘤可表達p63；MEK及RAF抑制劑治療后的惡性黑色素瘤中p63是上調(diào)的。需要注意的是，p63抑制p53誘導的凋亡，因此可能在惡性黑色素瘤的靶向治療耐藥中發(fā)揮了一定作用。
P40屬于p63的亞型之一，對于鱗狀細胞癌的診斷來說，后者的特異性不如前者，陽性表達可見于淋巴瘤、多形性癌及某些滋養(yǎng)細胞腫瘤。對于胸部腫瘤來說，最近有報道稱，p63和p40在NUT癌診斷中需要注意，前者可為彌漫陽性，而后者陰性、局灶陽性或彌漫陽性均有可能出現(xiàn)；SMARCA4缺陷型腫瘤中，p40一般為陰性或僅局灶表達；胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌中一般并不表達p40；且除極罕見的情況外，p40和TTF-1一般不會出現(xiàn)共表達，因此實際工作中可以相互作為內(nèi)對照。
本例分子檢測證實BRAF的15號外顯子有致病亞型，這一特征可見于肺腺癌和惡性黑色素瘤，在肺鱗癌中較為罕見。此外，其他分子檢測結(jié)果更支持是惡性黑色素瘤。
全文完
參考文獻
Thierry S, Juberthie B, Gyenes C, Dramais-Marcel D, Forest F. Challenging Metastatic Melanoma to the Lung With p40 Expression: A Diagnostic Pitfall, Case Report. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2023;31(1):64-67.
doi:10.1097/PAI.0000000000001083