編譯整理：強子
引言
骨髓標本中發(fā)現(xiàn)淋巴細胞簇是較為常見，對病理醫(yī)師可能構(gòu)成診斷挑戰(zhàn)。反應性聚集和腫瘤聚集之間的區(qū)別具有重要臨床意義。盡管目前臨床實驗室可以使用許多檢測方式，例如免疫組織化學、流式細胞術和分子研究，但適當利用這些方式并了解它們的潛在缺陷非常重要。本文側(cè)重于有助于區(qū)分良性和惡性淋巴聚集的循證標準，并討論用于此目的的輔助檢查的優(yōu)點、缺點和有限性。
通過此前文獻學習，我們已經(jīng)初步了解了骨髓內(nèi)存在的淋巴細胞簇相關定義等知識點，并詳盡介紹了反應性淋巴細胞簇。不過，骨髓中存在淋巴細胞簇的情況下，必須注意腫瘤性淋巴細胞累及骨髓的可能性。
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病理醫(yī)師、血液病理醫(yī)師、病理技師、病理學教師、臨床醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、規(guī)培學員、在校醫(yī)學生、患者、健康人群。
骨髓中存在淋巴細胞簇的情況下，必須注意腫瘤性淋巴細胞累及骨髓的可能性，其具體幾率與淋巴瘤的類型有關，詳見表3。
表3. 常見淋巴瘤累及骨髓的幾率
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淋巴瘤類型 |
累及骨髓的幾率 |
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非霍奇金B細胞淋巴瘤 |
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小淋巴細胞淋巴瘤 |
85% |
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脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤 |
70%-100% |
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淋巴漿母細胞淋巴瘤 |
100% |
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淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤 |
30%-40% |
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黏膜相關淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤 |
3%-20% |
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濾泡性淋巴瘤 |
40%-70% |
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套細胞淋巴瘤 |
50%-80% |
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彌漫大B細胞淋巴瘤 |
10%-30% |
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Burkitt淋巴瘤 |
15%-35% |
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霍奇金淋巴瘤 |
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結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型 |
<1% |
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經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 |
總體4%-10% |
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-結(jié)節(jié)硬化型 |
3% |
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-混合細胞型 |
10% |
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-富于淋巴細胞型 |
罕見 |
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-淋巴細胞消減型 |
>50% |
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T細胞及NK細胞淋巴瘤 |
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Sézary綜合征 |
<2% |
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間變性大細胞淋巴瘤 |
15%-25% |
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肝脾T細胞淋巴瘤 |
>95% |
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血管免疫母T細胞淋巴瘤 |
>50% |
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侵襲性NK細胞白血病 |
>95% |
腫瘤性病變侵及骨髓時，淋巴細胞的分布及形態(tài)學表現(xiàn)可為準確判定淋巴瘤類型提供重要信息。淋巴瘤累及骨髓時，主要形態(tài)學模式有：局灶結(jié)節(jié)型、小梁旁型、間質(zhì)型、彌漫型。局灶結(jié)節(jié)型和小梁旁型的特點是致密淋巴細胞、類似反應性淋巴細胞簇，這兩種情況常見于下述淋巴瘤：濾泡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞學白血病/小淋巴細胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤-非特殊類型、血管免疫母T細胞淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。
反應性及腫瘤性淋巴細胞簇的鑒別，需形態(tài)學特征、免疫組化結(jié)果與輔助檢查結(jié)果密切結(jié)合才可以，具體包括流式細胞學、克隆性分析等，并注意結(jié)合臨床特征及相關病史。
腫瘤性淋巴細胞簇形態(tài)學表現(xiàn)及與良性淋巴細胞簇的比較
形態(tài)學上，良性淋巴細胞簇一般在小梁間隙內(nèi)隨機分布。盡管良性淋巴細胞簇極端情況下也可見于小梁中，但“緊貼”小梁旁的分布、且細胞簇形態(tài)與小梁輪廓一致時可能會考慮到淋巴瘤，因為大部分濾泡性淋巴瘤病例中可見這一模式。
反應性淋巴細胞簇體積小（<600μm），且邊界清楚，并無“溢出”的淋巴細胞。相反，惡性淋巴細胞簇為多灶性、較大，邊界呈浸潤性，且可圍繞正常骨髓成分（如巨核細胞）。詳見表4。
表4. 良性及腫瘤性淋巴細胞簇鑒別標準
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鑒別點 |
良性淋巴細胞簇 |
惡性淋巴細胞簇 |
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形態(tài)學 |
直徑<600μm |
直徑>600μm |
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邊界清楚 |
邊界呈浸潤性，有細胞的“溢出” |
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位于非小梁旁 |
位于小梁旁 |
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免疫組化 |
一般以CD3陽性T細胞為主，但需注意T細胞淋巴瘤 |
一般以CD20陽性B細胞為主 |
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濾泡性淋巴瘤中，BCL-2有幫助 |
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克隆性 |
一般無克隆性增生的證據(jù) |
一般為單克隆IgH重排 |
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需要注意：單克隆也可見于自身免疫性疾病，或見于骨髓增生異常綜合征相關的淋巴細胞簇 |
常為假陰性結(jié)果（結(jié)合臨床及其他結(jié)果非常關鍵） |
備注：該表中關于克隆性的定義，具體如下：
1. 流式細胞學中的單克隆性：（a）B細胞為免疫球蛋白輕鏈限制性；（b）β鏈可變區(qū)異常，或αβT細胞上表達單型性TRBC1；（C）NK細胞上KIR異常；
2. 分子證據(jù)。
不過，需要特別指出的是，文獻中報道的淋巴細胞簇直徑600μm的閾值不要認為是完全精準的，實際上從某一方面來說是讓血液病理醫(yī)師有個初步判讀而已。因此，這一數(shù)據(jù)必須結(jié)合其他指標并結(jié)合臨床情況進行判讀。
關于免疫組化、流式細胞、分子檢測在相關鑒別中的應用細節(jié)，請參閱原文。
實際工作中的淋巴細胞簇
淋巴瘤首診于骨髓
個別情況下會遇到形態(tài)學或免疫表型可疑的淋巴細胞簇，此時即使無淋巴增殖性病變病史也一定要進一步綜合分析。一般說來，標本質(zhì)量好的情況下，侵襲性淋巴瘤（如Burkitt淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤等）不難確診，因為會有顯著的、常為彌漫性浸潤的大而多形性細胞。侵襲性淋巴瘤的首診一般罕見于骨髓標本，因為這類患者活檢時一般已有形成腫物的病變。相反，低級別淋巴瘤首先意料之外的出現(xiàn)在骨髓中則并不少見；綜合分析形態(tài)學、臨床情況及輔助檢查結(jié)果（流式細胞學、分子、細胞遺傳學等）非常關鍵。
某些形態(tài)學對于后續(xù)恰當輔助檢查的選擇很有幫助，如淋巴細胞簇的分布及模式；有時較為敏感的輔助檢查結(jié)果會為血液病理醫(yī)師帶來其他解讀挑戰(zhàn)，比如，相當一部分骨髓標本中會偶見少量免疫表型不典型的B細胞和T細胞。已有報道稱，在3054例骨髓活檢標本中，流式細胞學檢測中有1.3%檢出了極少量單克隆B細胞群。這種情況下，由于這少量細胞成分的臨床意義不明，因此密切結(jié)合形態(tài)學、免疫組化及其他可能的檢測結(jié)果就極為關鍵了。
利妥昔單抗及新型免疫治療藥物治療后的評估
新型免疫治療藥物的應用，為骨髓標本的解讀帶來了更多復雜問題，因為這類藥物有很多會影響淋巴細胞的形態(tài)及免疫表型。比如，利妥昔單抗會導致B細胞、也包括殘余淋巴瘤的細胞中CD20陽性表達減少。根據(jù)對18例患者的研究，這一現(xiàn)象在病變持續(xù)病例中可高達56%。這種情況下通過CD20免疫組化來確定是殘余B細胞淋巴瘤、還是B細胞淋巴細胞簇即使不是不可能、也是非常困難的。因此如果在淋巴細胞簇中無CD20陽性細胞，則必須加其他B細胞標記（如CD19、CD22、CD79a、PAX5等）來進一步檢測。
對于侵襲性和/或進展期/復發(fā)性淋巴瘤或白血病患者來說，目前還有幾種其他的新型免疫治療方案，如針對CD20的奧法木單抗（ofatumumab）及奧托珠單抗（obinutuzumab）、針對CD52的阿侖單抗（alemtuzumab）、針對CD22的依帕珠單抗（epratuzumab）、針對CD19的博納吐單抗（blinatumomab）及CART治療。這類病例中，需用一組B細胞標記來評估骨髓中的殘余病變。比如，關于106例CD19靶向治療（博納吐單抗及CART）的B細胞急性淋巴母細胞白血病患者中，CD19陽性完全缺失的殘余病變可通過其他B細胞標記（如CD79a、CD22）的流式細胞學而檢出。
類似問題也可能出現(xiàn)于其他免疫治療中，一定要牢記的是：最終診斷必須是形態(tài)學、免疫組化、流式細胞學、分子檢測和臨床情況的綜合分析。
小結(jié)
骨髓標本中查見淋巴細胞簇，應考慮包括腫瘤性及反應性或良性病變在內(nèi)的諸多可能；
目前有諸多可以給病理醫(yī)師提供幫助的輔助檢查，詳盡了解各自的優(yōu)缺點、應用陷阱，有助于避免誤診誤判；
輔助檢查的需求，應該以形態(tài)學判讀為基礎；相應檢測的結(jié)果也必須結(jié)合臨床及形態(tài)學表現(xiàn)進行解讀。
全文完
參考文獻
Maccio U, Rets AV. Lymphoid aggregates in bone marrow: a diagnostic pitfall. J Clin Pathol. 2022;jclinpath-2022-208174.
doi:10.1136/jclinpath-2022-208174